MUDr. David Skoumal – ASTD Training Director
Doporučená lodní a expediční potápěčská lékárna
Vzhledem k tomu, že se můžeme pohybovat v oblastech, kde se musíme spolehnout jen sami na sebe a zdravotnická péče není dostupná, je jen na nás, jak se k tomuto problému postavíme. Kdo je připraven, není překvapen. A většinou platí, že se něco stane tehdy, kdy zrovna nic u sebe nemáme. V tomto doporučení bych chtěl pouze seznámit naši potápěčskou veřejnost s léčivy a zdravotnickým vybavením, které se mi osvědčilo opakovaně na potápěčských expedicích od poloviny 80.let, kdy jsem ještě jako student lékařské fakulty vyfasoval funkci expedičního lékaře,musel opakovaně šít tržné rány v tropickém podnebí, řešit opakovaně těžké záněty zevního zvukovodu a taktéž řešit intoxikaci jedovatými mořskými živočichy, kromě běžných infektů,alergických reakcí atd.
Toto doporučení nezahrnuje nic ze základního vybavení pro podání kyslíku- to je zcela samostatná problematika. Taktéž vzhledem k bohatému spektru léčiv, dostupných na našem trhu, se bude zcela jistě vyskytovat spousta jiných doporučení.Pokud máte vlastní zkušenost a své odzkoušené léky, primárně berte s sebou to,co znáte.
Většina uváděných léčiv jsou originály, existuje však spousta jejich kopií- tzv.generik,které mohou být levnější.
Některá léčiva jsou pouze na lékařský předpis. Mnoho kolegů lékařů nemusí souhlasit s tím, že poučený laik podá některé léky naslepo, nicméně opravdu jsme někdy před dilematem – zda podat lék, či ne. Jsme ale před tímto dilematem v místě, kde žádná jiná zdravotní pomoc není možná. A zde neplatí zavedený systém zdravotnictví v České republice. Takže pokud máte lékaře mezi svými přáteli, možná vám pomůže radou i léčivy.Upozorní vás na eventuální interakce léků.Léčiva na lékařský předpis lze pak zakoupit,prostudovat příbalový leták a přebalit.Originální krabičky zabírají moc místa, takže je vhodné léčiva zabalit do nepromokavého tmavého obalu a příbalové letáky s sebou.
Prevence před cestou
Pokud míříme do tropické exotiky, je vhodné zkonzultovat danou oblast ve speciální ambulanci cestovní medicíny, kde mají k dispozici epidemiologické mapy a jsou schopni nabídnout vhodné očkování. Běžným standartem je očkování proti hepatitidě(žloutence) typu A přenositelné kontaminovanou stravou,špinavýma rukama… Očkování proti tetanu vám zajistí váš praktický lékař.Ostatní očkování jsou dle aktuálních epidemiologických ložisek – žlutá zimnice, tyfus..
Dalším problémem je vhodná volba antimalarika. V místě pobytu můžou mít zcela jinou zkušenost s daným typem léku,který zabírá.Takže zde je problém, co doporučit univerzálně. Ze známých v současnosti užívaných léků je to Delagil, Malarone… Lariam jen pro nepotápěče vzhledem k jeho vedlejším účinkům.Léčbu nasazujeme již před odjezdem, léky užíváme po celou dobu pobytu a vysazujeme až po návratu.
Kdo trpí na opary, může zkusit profylaxi vitamínem B komplex 1 x denně. Předcestovní stres často vyprovokuje exacerbaci oparu na rtu, který je schopen dovolenou opravdu hezky zpestřit.
Před delším letem je vhodné provést prevenci trombembolických komplikací.Při stáze krve v dolních končetinách při delší nehybnosti ve skrčené poloze mohou u některých jedinců vzniknout tromby,které mohou embolizovat do plic a způsobit velmi vážné zdravotní komplikace až smrt.Prevence spočívá v podání malé dávky kyseliny acetylsalicylové
( Anopyrin 100mg 1 x denně) pár dní před letem a během letu,dále cvičení dolních končetin během letu a dostatečný přísun tekutin. Vhodným doplňkem je podání venofarmak k posílení cévní stěny a prevenci vzniku otoků. Nejlepším preparátem v současné době je Detralex minimálně 3×1 opět pár dní před odletem a během letu.
Cesta do tropů v době zimního období Evropy nese s sebou zvýšenou expozici kůže,která není připravená na ostrý sluneční svit. Profylaktické podání Beta karotenu či návštěva solária před cestou je diskutabilní. Raději být opatrný v prvních dnech a na slunci to nepřehánět, mechanická ochrana oděvem, čepicí a vysoký faktor opalovacího krému je nutností.
Preventivní podání Lactobacillu (bifidogenní jogurty, spousta preparátů na trhu) k potlačení průjmu není až tak potvrzeno, nicméně je to vhodná každodenní prevence, takže tím nic nezkazíme. Probiotické léky jako Enterol ,Hylak.. budou vhodné pro doléčení naší narušené střevní flóry po návratu z cest.
Vybavení lékarničky se skládá z léčiv a zdravotnického materiálu:
Léčiva: ( P)- jsou volně prodejné v lékárně,ostatní pouze na lékařský předpis
Nástroje: pinzeta, peán, nůžky – peán je velmi šikovný pomocník, hodí se na cokoliv, vhodnější se mi jeví model s lehce zahnutými branžemi
Kontaktní teploměr – nahrazuje snadno rozbitelný klasický rtuťový.
Jehly do injekční stříkačky – k vytahování zalomených bodlin ježka, třísek atd. Více se mi osvědčily tenčí jehly ( 0,6mm modré, 0,7mm černé)
Esmarchovo škrtidlo k zastavování tepenného krvácení
Obvazový materiál(Obvaz hotový s polštářky , obinadlo pružné, trojcípý šátek, náplasti s polštářkem a bez, sterilní čtverečky krytí) Vhodné jsou prodyšné plošné náplasti, ze kterých lze vyrobit prakticky vše (např. Omnifix od firmy Hartmann).
Dezinfekce – jednotlivě balené desinfekční polštářky( Alco Tamp) či ubrousky (Sterilium), Septonex ve sprayi, 3% peroxid vodíku- ten při styku s krví či sliznicí uvolňuje kyslík reakcí s tkáňovými peroxidázami a čistí ránu.
Tea tree oil- čajovníkový olej pro všestranné použití (hnisání ran,poštípání hmyzem)
Vinný ocet do oblastí, kde se vyskytuje medůza čtyřhranka
Aloe vera ve sprayi či gelu
Obsah lékarničky by měl postihovat univerzálně co nejširší spektrum možných nemocí a poranění,které jsme schopni zvládnout.
První část těla, která přichází do kontaktu s okolím je kůže.
Kůže vystavena slunečnímu záření může být podrážděna až spálena.Pokud jsme prokaučovali prevenci, řešíme následky – zde je vhodný Panthenol spray (P) – chladí a podporuje epitelizaci spálené kůže a dále Aloe Vera spray ( distribuce přes firmy Forever Living či LR cosmetics) .Aloe vera kudy teče,tudy hojí. Jinak při běžné solární dermatitidě – pouze zarudnutí v nevelkém rozsahu pomůžou i mléka po opalování.Na kožní opruzeniny a vlka je vhodná dětská mast na opruzeniny(P), která je běžně k dostání v každém supermarketu-výrobce Nivea,Johnson.. a dále Aviril zásyp(P) – používáme mimo jiné i k pudrování manžet suchého obleku.
Na hnisavý proces se hodí antibiotická mast např.Framykoin,Bactroban, či antiseptická mast na bázi povidonu jódu- Betadine. Jod patří pořád mezi nepřekonanou dezinfekci, bývají na něj ale alergické reakce. Povidon se musí vyzkoušet,alergizuje daleko méně,než běžná jodová dezinfekce,jako je Jodonal. Svědění kůže může být způsobené buď alergickou reakcí lokální – zde se osvědčil Fenistil gel, nebo celkovou alergickou reakcí. Celková alergická reakce je nejčastěji na jídlo, léky – zde musíme podat celkově protialergické léky antihistaminika.Tato léková skupina je v současné době velmi frekventovaná. Od starého dobrého Dithiadenu, který má však výrazné sedativní účinky a tedy uspává ,dospějeme k moderním preparátům,kterých je celá řada – uvedu pouze originální Zyrtec či Claritine, či nejmodernější Aerius a Xyzal. Účinné jsou všechny, v první pomoci je jedno,který z nich budeme mít.
Alergické reakce se projevuje svěděním, zarudnutím či vznikem kopřivkových pupenců.
Jiný důvod svědění kůže v typických lokalizacích, jakými jsou třísla či mezi prsty nohou jsou kožní mykózy – plísňová onemocnění. Vhodné je vzít s sebou nějaké antimykotikum – Lamisil,Batrafen,Canesten…Mazat minimálně 2 x denně. Většinou to jsou krémy, takže se příjemně aplikují.
Opar v klasické lokalizaci okolo rtu dokáže neuvěřitelně prudit. Slaná voda do rozpraskaného rtu je opravdu lahůdka.
Klasická lokální antivirotika(acyklovir Zovirax a spousta jiných…) je třeba nasadit ihned při prvních příznacích svědění, v případě výsevu puchýřků již nefungují.Celkové podání acykloviru (Herpesin tbl) v případě pásového oparu patří již do rukou lékaře. Zůstaneme u léčby oparu rtu a okolí – pokud jsou puchýřky, tak můžeme zkusit Tea Tree olej. a mokvající puchýřky krýt zubní pastou. Zkuste taky k hojení oparu Aloe Vera gel.
Běžné poštípání hmyzem můžeme zkusit řešit obkladem z rozříznuté cibule, dále Fenistil gel.
Generalizované svědění řešíme antihistaminiky celkově – v tabletách ,možno zkusit i homeopatikum Ledum pallustre 5CH 3 gran opakovaně.Pokud nastanou hnisavé komplikace – řešíme lokálně antibiotickou mastí, u bolesti a horečky podáváme analgetika/antipyretika, které budou popsány dále.
Oči – když nevidíme, nic moc z dovolené nemáme. Ostrý sluneční svit, prach při cestování v poušti, různá mechanická tělíska mohou podráždit spojivky a rohovku, zvláště u nechráněného oka. Takže opět prevence jakýmkoliv druhem brýlí, nemusí to být zrovna Oakley. Na podrážděné oči se nám osvědčil Evercil kapky (P) , či Spersallerg kapky ( zde je ale preskripční omezení- pouze lékař specialista). Na noc přiložit na víčka obklad ze silného černého čaje. Při vniknutí cizích těles pod víčka můžeme zkusit oko propláchnout čistou vodou, tahat flašku oční vody Opthal je vzhledem k objemu a hmotnosti problematické. Cizí tělesa pod spodním víčkem se dají odstranit opatrným otřením čistým kapesníčkem,obvazem. Horní víčko se dá obrátit – takzvaná everze a otřít stejně. Tento grif se ale musí umět,ale jsou jedinci,kteří jej zvládnou sami. Zapíchnuté cizí těleso do rohovky-takže do vlastního oka, je problém,pokud nejde odstranit lehkým otěrem, jeho vytažení patří do rukou lékaře specialisty.
V případě hnisavých komplikací se hodí Opthalmo Septonex kapky(P) a na noc oční mast –třeba Opthalmo Framykoin , či lépe Opthalmo Framykoin comp.
Antibiotické kapky Garasone se dají použít jak do oka, tak do ucha – takže je to další vhodné řešení.
Uši – nejtypičtější problematické místo při běžných potápěčských výletech. Pobyt ve slané vodě nese s sebou radost zůstatku slané vody v zevním zvukovodu, kde může být přítomnost hrázek z ušního mazu-cerumenu,zamezujících vysušení zvukovodu přirozenou cestou. Slaná voda způsobuje mokvání, nasává vzdušnou vlhkost a tedy dobré podmínky pro vznik zánětu zevního zvukovodu. Na tomto místě mě budou ORL specialisti pranýřovat,neboť tvrdí, že nejmenší nástroj laika pro šťárání se v uchu je loket. Mé doporučení je ryze praktické – musíme zvukovod nejdříve vysušit a eventuálně odstranit mechanické překážky,pokud to jde.
Ideální je sirka, na kterou namotáme dobrý záchodový papír tak,aby byl delší cca o 1cm. Tak bude konec měkký a my si neporaníme bubínek při doteku, zároveň papír celou dobu držíme v prstech. Náš čistící přípravek pokapeme 3% boralkoholem či jiným kvalitním alkoholem s vysokými volty – nejideálnější a nejuniverzálnější je slivovice. Ušní boltec potáhneme dozadu a nahoru- tím se nám napřímí zevní zvukovod. A vytřeme , teprve pak lze aplikovat lokálně antibiotika – Garasone kapky.
Při tlakovém namožení bubínku (barotraumatu,většinou z přetlaku okolí),který byl neadekvátně exponován , např. při špatném vyrovnání tlaku, je dobré si dát nějaký den oraz od potápění. Na bolestivý bubínek můžeme zkusit aplikovat analgetické a anestetické ušní kapky Otipax.Pokud dojde k perforaci bubínku,kterou poznáte tak, že při Valsalvově manévru lze pozorovat únik bublinek z ucha, tak máme s potápěním utrum.Lékař znalý problematiky diagnostikuje perforaci bubínku otoskopem,ale ten nemáte. Potápět se s perforovaným bubínkem ve studené vodě nelze provádět z důvodu závratě při ochlazení vnitřního ucha, v teplé vodě toto nehrozí,ale vždy riskujeme vznik infekce, takže je potřeba se nechat vyšetřit specialistou ORL a konečný verdikt nechat na něm.
Nos Rýma je nepřítel potápěče číslo 1.Sliznice v nosohltanu oteče ,včetně Eustachovy trubice a my nemůžeme vyrovnat tlak. Jediný pomocník, který je povolen před ponorem, je žvýkačka. Žvýkání uvolňuje Eustachovu trubici přirozeně. V žádném případě nesmíme použít nosní kapky těsně před ponorem.Jejich účinek může odeznít kdykoliv během ponoru a my jsme ohroženi barotraumatem středního ucha z přetlaku ve středouší, kdy kromě protržení bubínku může dojít i k luxaci převodních kůstek a vzniku težké sluchové vady.
V mezidobí mezi ponory lze provádět průplachy nosu vodou, dále použít běžné dekongescenční nosní kapky – Olynth (P),Nasivin(P).
Akutní rýma je způsobena buď virovou infekcí, nebo alergickou reakcí. Chronická rýma je povětšinou na podkladě alergické reakce. Zde můžeme podat celkově antihistaminika-viz kůže a alergická reakce.
U lidí s chronickou rýmou jsou dále oblíbené kapky na bázi kortikosteroidů, zvláště u chronických zánětů dutin. Zde jsou oblíbené kapky Avamys , Nasobec atd.
Lépe je se s chronickou rýmou nepotápět,ale proveditelné to je. Zvláště ověřeno u potápěčů na nádech – freediverů,kteří provádějí opakovaně sestupy s rychlými změnami tlaku.
Krk – spolu s nosem první místo,kde se infekt dýchacích cest projeví. Bolest v krku, škrábání, pálení atd. často společně s rýmou.Celkově se může brzy přidružit vysoká teplota.
Lokálních přípravků na bolest v krku je celá řada – od cumlavých tablet, působících hlavně od bolesti obsahem lokálního anestetika ( Strepsils (P) a spol.) až po lokálně působící slizniční dezinfekci – např. Jox spray(P). Toto vše bych řešil raději kloktáním slivovicí. Z lokálních přípravků na onemocnění horních cest dýchacích lze doporučit lokální antibiotikum Bioparox spray (P) s aplikátorem do nosu a úst.
Univerzální přípravek je zázvor – pokud seženete kořen, dá se vyluhovat v čaji, či koupit Ginger Beer a popíjet. Působí kromě infektu dýchacích cest také preventivně u mořské nemoci.
Pokud nic nezabere, lékařská péče není dostupná, teplota narůstá – nezbývá než naslepo nasadit širokospektrá antibiotika. Penicilíny jsou skvělé, ale mnoho lidí je na ně alergická. Obdobné bakteriální spektrum mají makrolidy – doporučil bych clarithromycinum –Klacid 500mg u dospělého co 12 hodin či buněčné antibiotikum azithromycinum –Sumamed 3x 500mg – tři rána po sobě 1tbl, antibiotikum se pak uvolňuje z buněk další týden.
U vysokých teplot nad 37,5 a při horečnatých bolestech kloubů a svalů přidáme antipyretika/analgetika. Běžně paracetamol 500mg –Paralen (P) 3 x denně či ibuprofen 400mg – Ibalgin (P) lidově zvaný růžový kouzelník či dle světového jeskyňáře Billa Stonea- vitamín I.
Na salicyláty je spousta lidí alergická ( Acylpyrin,Aspirin..) Běžně je však užíváme jako prevenci – před náročnými dekompresními ponory, před cestováním. Je třeba vyzkoušet či zeptat se na alergii před vlastním podáním.Preventivně před náročnými dekompresními ponory podáváme 100mg, léčebně při vysoké teplotě 400 mg Anopyrinu,(P) což je pufrovaná forma kyseliny acetylosalicylové, nedráždící tolik žaludek.
Tato nejužívanější léková skupina – nesteroidní antipyretika/analgetika/antirevmatika/antiflogistika zahrnuje léky, které používáme při léčbě bolesti, vysoké teploty a zánětu – takže od bolesti hlavy,zad až po bolest nejmenšího kloubu.
Břicho: Asi nefrekventovanější oblast našich potíží. Cizorodá strava a kontaminovaná voda vykonají své. Cizorodá strava může vést k běžné žaludeční dyspepsii s pyrózou-pálením žáhy. Zde se osvědčily běžná antacida –Anacid(P),Maalox(P)…aj.,v nouzi mléčné výrobky. Jinak platí důrazná prevence – pití z ověřeného zdroje a ráno preventivně panák slivovice,to je jen základ, často však nestačí. Pokud se budeme pohybovat na úrovni křečí v břiše – můžeme zkusit běžná spasmolytika – NoSpa , Algifen ,Buscopan…Často se záhy přidruží průjem. Během průjmu hrozí hlavně v teplých oblastech dehydratace a minerální dysbalance- proto jako první pomoc je rehydratace- hořký černý čaj,voda a náhrada minerálů- draslíku,hořčíku atd. Jsme světovou velmocí stran špičkových minerálních vod, ale na ně v cizině můžeme zapomenout. Zde se nabízí zkusit namíchat iontový nápoj od sportovních firem –IsoStar,IsoSprint… či dětský přípravek Kulíšek forte.
Průjem zkusíme přeléčit fyzikálním adsorbérem- což je známé živočišné uhlí –Carbo medicinalis 3x2tbl, který na sebe naváže spoustu nežádoucích látek a přirozeně je dostává ven.Další vhodný lék je protizánětlivý střevní přípravek na bázi purifikovaného jílu- Smecta.
3 x1 sáček. Poslední je vhodné střevní dezinficiens- např.nifuroxazid -lék s mikrobiálním účinkem působícím pouze ve střevě jako je Ercefuryl 3x1tob. Jeho generické kopie jsou v Egyptě Antinal či Drotazide – zde však kvalita léků často kolísá, lépe jet vybaven od nás. Jiným vhodným lékem je Normix. Endiaron v dnešní době již moc nezabírá. Důrazně nedoporučuji užívat léky tlumící střevní motilitu jako je Reasec či Imodium. Ty jsou určeny pro průjmy jiné etiologie, než je infekce a v tomto případě působí kontraproduktivně.
Postupně po zklidnění pokračujeme v realimentaci – dietní nedráždivá strava,dle podmínek na místě – banán, rýže…
Zvracení může mít na cestách v zásadě dvě hlavní příčiny – nesnášenlivost požité stravy s možnou kontaminací či mořská nemoc.V prvním případě je vhodné zkusit vyzvracet,co se dá ,pak živočišné uhlí,hořký čaj..
U mořské nemoci,která patří mezi kinetózy musí být léčba komplexní.
První pomocí je čerstvý vzduch.Pokud situace a zdravotní stav dovolí, umístíme postiženého co nejblíže těžiště lodi, kde jsou nejmenší výkyvy a snažíme se, aby měl výhled na horizont. Pohled do dálky na horizont velmi pomáhá.
Prevence mořské nemoci je dostatečně dlouhý spánek, dobrá životospráva,vhodný výběr místa na lodi a preventivní podání léků.
Léky, které se dají použít na prevenci a léčbu kinetóz, jsou v základě dvojí:
Homeopatika –polykomponentní Cocculine(P),VertigoHeel(P) tbl opakovaně co 1/2hod až hod.
Výhodou je,že nepůsobí na CNS( centrální nervový systém) tlumivě, takže nesnižují psychickou výkonost
Alopatika -běžné léky, tlumí CNS, což je pro potápění však naprosto nevhodné –
Neuroleptika – Kinedryl/Nokinal(P),Torecan aj. , jejich sedativní účinek je opravdu odzkoušen a fungují,dochází však k útlumu CNS,takže event.následné potápění nelze v žádném případě doporučit .
Z dalších alopatických léků – Aplikace lokálních anestetik okolo ušního boltce lze vnímat spíše jako placebo efekt,neboť se nevstřebávají kůží
– Centrální vasoaktivní látky ( např.Cinnarizin) – zde je efekt sporný
Alkohol má zpočátku excitační účinek na CNS,který je záhy vystřídán silně tlumivým efektem ,tedy není nejvhodnější.
Bolesti kloubů,svalů po namožení, zhmoždění, včetně modřin v podkoží můžeme zkusit řešit lokální aplikací např. kombinované masti Ibu Hepa,obsahující protizánětlivý ibuprofen a heparin k urychlení vstřebání podkožního hematomu. Oblíbený ketoprofen – Fastum gel,Profenid.. nelze doporučit vzhledem k fotosenzitivně. Po aplikaci na kůži vznikne působením slunce dermatitida – kožní reakce.
Souhrn léků – pouze jedna z mnoha možných variant:
Analgetika/antipyretika: Ibalgin,Paralen
Antialergika: Zyrtec, Fenistil gel
Antibiotika: Summamed
Břišní potíže: Živočišné uhlí,Smecta,Ercefuryl,NoSpa,Anacid
Onemocnění očí: kapky Evercil,Garasone,Opthalmo Framykoin comp. mast
Onemocnění uší a nosu: kapky Otipax,Garasone,Olynth
Lokálně působící léky: Betadine,Lamisil,Ibu Hepa,AloeVera gel,Panthenol spray,Tea Tree olej,Septonex spray,Bioparox spray,Mast na opruzeniny
Kinetózy: Cocculine,Torecan
Detralex, Anopyrin pro zpáteční let
Závěrem přeji ať pouze obměňujete prošlé léky při dalších cestách a během pobytu nemusíte ze sebe dělat dr.House, i když expediční lékař je vážená osoba se spoustou benefitů.
[av_gallery ids=’4615,4616,4617,4618,4619,4620′ style=’thumbnails‘ preview_size=’portfolio‘ crop_big_preview_thumbnail=’avia-gallery-big-crop-thumb‘ thumb_size=’square‘ columns=’4′ imagelink=’lightbox‘ lazyload=’avia_lazyload‘]
